Qual anticoagulante utilizar no tratamento da Fibrilação Atrial?

 

 

A Fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia supraventricular sustentada mais prevalente na prática clínica. Na sua fisiopatologia temos as microrreentradas ou rotores nos átrios e nas veias pulmonares gerando estímulos atriais irregulares numa frequência atrial de até 600 bpm. O Nó AV segura grande parte destes estímulos e frequência ventricular da FA sem tratamento varia de 100-180 bpm . A prevalência da FA é menor do que 1% na população menor do que 60 anos e em torno de 10% na população maior de 80 anos.

 

A FA é uma arritmia que gera cardioembolismo independente do tempo de duração devido a estase de sangue nos átrios e no apêndice atrial esquerdo, porém quanto maior é o tempo de manutenção da FA maior é a chance de cardioembolismo.  A FA com um tempo de duração menor que 48h tem apenas 0,8% de chance de cardioembolismo, enquanto a FA > 48 horas ou com delta T indeterminado tem pelo menos 6% de risco emboligênico. Desta forma quando a arritmia tem mais de 48h, o tratamento inicial é apenas controle de frequência e anticoagulação para depois programarmos o controle de Ritmo (Cardioversão Química ou Elétrica).

 

Sendo assim, um dos pilares do tratamento da FA é a anticoagulação. Os critérios de CHADS2 ou CHADS2VAsC auxiliam na definição de terapia com anticoagulante oral por tempo indeterminado. Em ambos os critérios quando os valores são maiores ou igual a 2 temos a indicação da manutenção da anticoagulação oral.

 

A definição da Anticoagulação oral com a chegada dos Novos anticoagulantes orais (NOACS) ficou mais complexa. Durante anos, o anticoagulante oral da FA era a Varfarina (inibidor da vitamina K). Após o início da Varfarina, devemos manter o controle de INR quinzenal ou mensal, mantendo o INR entre 2 e 3.

 

Pela dificuldade de alguns pacientes, principalmente idosos, colherem e acompanharem com a frequência recomendada o INR ou em pacientes com INR lábeis ou acidentes cumarínicos, foram desenvolvidas medicações que não tem recomendação de acompanhamento do INR para garantir a anticoagulação.

 

 

 

Inicialmente, o estudo RELY nos trouxe dados de não inferioridade da dabigatrana (inibidor direto da Trombina) em relação a Varfarina com números de sangramentos semelhantes. Logo após, o estudo ROCKET-AF mostrou que a rivaroxabana (inibidor do fator Xa) também era não inferior a varfarina com números de sangramentos semelhantes. Depois o ARISTOTLE mostrou o apixabana (inibidor do fator Xa) também era não inferior a varfarina com números de sangramentos semelhantes. Por último também no estudo ENGAGE-AF de não inferioridade foi mostrado que a edoxabana (inibidor do fator Xa) também era não inferior a varfarina com números de sangramentos semelhantes. Portanto, temos 4 NOACS com estudos de não inferioridade em relação a Varfarina.

 

Qual destes anticoagulantes utilizar na minha prática Clínica?

 

Há indicação formal para o uso da varfarina (inibidor da Vitamina K) para a FA valvar que é a fibrilação atrial associada a próteses valvares ou estenose mitral (EM) moderada a grave. Há contra-indicação formal do uso dos NOACS na FA Valvar.

 

Para FA não valvar, todos os casos de FA sem próteses valvares e/ou sem EM moderada a grave, podemos utilizar tanto a varfarina quanto os 4 NOACs.

 

Não há estudo que demonstre superioridade entre os 4 NOACS ( Dabigatrana, Rivaroxabana, Apixabana e Edoxabana), portanto a utilização destes hoje nas FA não valvares seguem a experiência do médico prescritor com as drogas. 

 

Quando comparamos os estudos dos 4 NOACS, encontramos pequenas vantagens entre os NOACS.

 

Posologia em dose única: Rivarobana ou Edoxabana

Paciente renal não dialítico com clearance de creatinina entre 15-30ml: Apixabana

Paciente Neoplásico com TVP: Edoxabana

NOAC com superioridade no desfecho em relação a Varfarina: Dabigatrana na dose 150mg 2x/dia

 

Lembrar sempre de considerar o contexto sócio-econômico no momento da prescrição médica. A Varfarina é uma medicação mais barata em relação a todos os NOACS. Cabe ressaltar que a escolha do anticoagulante da FA fica mais simples quando definimos FA valvar versus FA não valvar.

 

FA Valvar: Varfarina

FA não Valvar: Varfarina, Dabigatrana, Rivaroxabana , Apixabana ou Edoxabana (conforme a experiência do prescritor).

 

Bibliografia: Diretriz de Fibrilação Atrial SBC, 2016

                      Kalil and Fuster, Medicina Cardiovascular, 2016

 

Henrique Thadeu Periard Mussi 

Professor do curso Plantão Médico

Titulo de especialista em Cardiologia SBC

Professor de Propedêutica - Estácio de Sá

Professor substituto de Cardiologia UFRJ 2014-2016.

Mestre em Ciências Médicas pela UERJ

Share on Facebook
Share on Twitter
Please reload

Posts Em Destaque

Como devemos usar os vasodilatadores venosos?

November 20, 2018

1/10
Please reload

Posts Recentes
Please reload

Arquivo
Please reload

Procurar por tags
Siga
  • Facebook Basic Square
  • Twitter Basic Square
  • Google+ Basic Square
INSCREVERJÁ.png